TREATMENT IN ISRAEL "OPT" MEDICINE  
MEDICINE OF ISRAEL DIAGNOSTICS AND REHABILITATION  
BEST CLINICS OF ISRAEL FULL SUPPORT  
NEWEST TECHNOLOGIES TOURIST SERVICES  
MODERN EQUIPMENT MEDICAL AIRCRAFT  
 
Israel Medical Centers Service

Стволовые
В Китае болезнь Баттена
Новые исследования
Томские микрохирурги
Диагностическая
Атипичная
Возможности медикаментозной
Стетоскопы

 


Новости по медицине

Клинический пример успешного сочетания эндоваскулярного и хирургического лечения проявлений мультифокального атеросклероза у пациентки пожилого возраста

Д.Г. Иоселиани, С.П. Семитко, А.С. Ярощук, С.А. Цыгельников, И.С. Арабаджян, И.Ю. Костянов
Научно-практический центр интервенционной кардиоангиологии г. Москвы

Бурно развивающаяся интервенционная кардиоангиология и новые технические возможности современной сосудистой хирургии, позволяют говорить о беспрецедентном расширении границ курабельности пациентов «высокого риска». На сегодняшний день в ряде медицинских академических центров и учреждений практического зравоохранения России (как и во всех экономически развитых странах мира) техническое оснащение и накопленный персоналом опыт позволяют успешно устранять жизнеугрожающие проявления мультифокального атеросклероза у пациентов, хирургическое лечение которых до недавнего времени справедливо считалось невозможным или неоправданно рискованным. Реальностью сегодняшнего дня является выполнение высокоэффективных эндоваскулярных вмешательств на коронарных артериях при остром коронарном синдроме [1,3], на главном стволе левой коронарной артерии [9], при многососудистом характере поражения коронарного русла [5], в случаях бифуркационного и окклюзирующего поражения коронарных артерий [7,9]. Внедрение в клиническую практику эндоваскулярного кардиоангиолога транстрадиального доступа [4] сделало возможным выполнение вмешательств на коронарных артериях при грубом атеросклеротическом поражении терминального отдела аорты и подвздошно-бедренных артериальных сегментов. Это особенно важно учитывая, что большинство больных имеющих проявления стенозирующего атеросклероза периферических артерий страдают ишемической болезнью сердца, которая является причиной смерти у 40-60% пациентов этой категории [2]. При этом частота развития острого инфаркта миокарда в переоперационном периоде после операций на инфраренальном отделе аорты по разным данным колеблется от 5 до 16% [6].

С целью иллюстрации сказанного выше, мы предлагаем Вашему вниманию наиболее яркий пример успешного сочетания эндоваскулярного и хирургического лечения клинических проявлений мультифокального атеросклероза в двух сосудистых бассейнах (ИБС: нестабильной стенокардии и критической ишемии нижних конечностей) у пациентки пожилого возраста.

Пациентка П., 70 лет. поступила в отделение неотложной кардиологии Научно-практического центра интервенционной кардиоангиологии 16 сентября 2002 г. На момент поступления предъявляла жалобы на частые интенсивные боли за грудиной жгучего, давящего характера, возникающие при минимальной физической нагрузке и в покое, часто в ночное время. Боли сопровождались ощущением нехватки воздуха и купировались при сублингвальном приеме 2-6 таблеток нитроглицерина, потребность в котором на фоне плановой комплексной антиангинальной и антигипертензивной терапии (кардикет 80 мг, изоптин-ретард 240 мг и тромбо-АСС 100 мг в сутки) составляла 10-20 таблеток в сутки. Помимо вышеописанных жалоб больная отмечала боли в нижних конечностях (бедрах и икрах), возникающие при ходьбе в медленном темпе на расстояние до 10-15 метров. Из анамнеза стало известно, что более 15 лет пациентка отмечает повышение артериального давления до 220/120 мм рт.ст., адаптирована к 180/90 мм рт.ст. Около 6 лет беспокоят давящие боли за грудиной соответствующие стенокардии напряжения 2-3 ФК. Ухудшение состояния отмечает в течении года, когда значительно снизилась толерантность к физической нагрузке - боли стали беспокоить в покое, а за 2 недели до поступления - и в ночное время. С 1998 года (4 года) беспокоят боли в нижних конечностях при ходьбе, при этом дистанция безболевой ходьбы постепенно уменьшалась. Пациентка имеет длительный (более 35 лет) стаж табакокурения. Длительное время страдает хроническим бронхитом.

При осмотре: астенического телосложения, сниженного питания (рост 152 см, вес 32 кг). Кожные покровы сухие, тургор снижен, теплый акроцианоз кистей рук, кожные покровы ног холодные, бледно-цианотичные. Трофические изменения кожных покровов голеней и стоп в виде сухости и гиперкератоза. Пульс на артериях нижних конечностей не определяется. В проекции инфраренального отдела аорты выслушивается грубый систолический шум. Пульс на артериях рук симметричен, удовлетворительного наполнения и повышенного напряжения. Проба Аллена справа положительная (время восстановления исходной окраски кожных покровов кисти после декомпрессии a. ulnaris - 8 сек.). АД на правой руке 180/90, левой - 180/90 мм рт.ст. ЧСС 76 в мин. Аускультативно в легких дыхание жесткое, в небольшом количестве выслушиваются рассеянные сухие хрипы. Живот мягкий безболезненный, печень выступает из под края реберной дуги до 2 см. Край печени ровный плотный, безболезненный.

По данным ЭКГ на момент поступления: ритм син. правильный, ЧСС 80 в мин, вертикальное положение ЭОС, возможная гипертрофия миокарда ЛЖ. На фоне болевого приступа регистрировалась косонисходящая депрессия сегмента ST до 3 мм в отведениях II, III, AVF, V4-V6.

По данным биохимического анализа крови необходимо отметить имевшее место повышение уровня сывороточного креатинина до 174 мкмоль/л. Остальные показатели были в пределах относительной нормы. В клинических анализах крови, мочи грубой патологии выявлено не было.

Трансрадиальным доступом по стандартной методике с использованием интродьюссера и катетеров 6 Fr (Cordis corp., USA) пациентке была выполнена контрастная левая вентрикулография, брюшная аортография, селективная коронароангиография. По результатам левой вентрикулографии нарушения общей и локальной сократимости левого желудочка (ЛЖ) не выявлено, КДО ЛЖ составил 70 мл3, КСО ЛЖ - 12 мл3, ФВ ЛЖ - 82% (рис.1).

Рис.1

По данным коронароангиографии отмечена значительная извитость коронарных артерий. Ствол ЛКА не изменен; передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии (ЛКА) умеренно диффузно изменена без гемодинамическизначимого стенозирования; огибающая ветвь (ОВ) ЛКА отходит от ствола ЛКА под острым углом 30°, критически локально стенозирована в проксимальной трети, в средней трети - стенозирована до 50% (рис. 2); правая коронарная артерия (ПКА) локально критически стенозирована в проксимальной трети, в средней трети - стенозирована до 50% (рис.3).

Рис.2

По данным аортографии (рис.4) выявлено сужение терминального отдела аорты и множественные гемодинамически значимые изменения подвздошных артерий с окклюзией наружных подвздошных артерий с обеих сторон. Дистальное артериальное русло нижних конечностей не визуализировалось.

Рис.3

Рис.4

Учитывая выявленные изменения коронарных артерий, после предилатации, в область проксимальногоо стеноза ОВ ЛКА имплантирован стент BX Velocity (Cordis corp., USA) размером 3,5 - 8 мм с хорошим ангиографическим эффектом (рис.5).

Рис.5

Затем выполнена успешная баллонная ангиопластика ПКА в области проксимального стеноза (рис.6) баллоном U-PASS (Cordis corp., USA) размером 3,0-10 мм.

Рис.6

Расход рентгеноконтрастного вещества (Омнипак-350 (Никомед, Ирландия)) составил 180 мл. Перепроцедурное медикаментозное обеспечение было стандартным и включало: исходный прием аспирина в дозе 325 мг; перед процедурой в/в болюсно вводился гепарин в дозе 80 Ед на 1 кг веса с последующим определением и поддержанием активированного времени свертывания (АСТ) в диапазоне 250-300 сек.; непосредственно после процедуры по схеме быстрого насыщения был назначен плавикс (2 г) с последующим приемом 500 мг 1 раз в сутки в течении месяца. Интродьюссер был удален через 4 часа при уровне АСТ - 150 сек.

Послепроцедуральный период протекал гладко - грубых патологических изменений при мониторном определении в биохимических показателях крови и в картине периферической крови не отмечено. При расширении режима физических нагрузок ангинозные боли не рецидивировали. При холтеровском ЭКГ-мониторировании ишемической динамики сегмента ST не отмечено.

При повторной госпитализации через месяц жалоб со стороны сердца пациентка не предъявляла, однако отмечала прогрессирование степени ишемии нижних конечностей - боли в левой стопе и икре стали возникать в покое, больная вынуждена постоянно сидеть, появились ортостатические отеки голеней и стоп. При УЗДГ: лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) справа - 0.3, 0.3; слева - 0.4, 0.5.

Вторым этапом пациентке было выполнено аорто-бедренное бифуркационное шунтирование эксплантантом “Uni-graft” 16х8х8 мм. Дистальные анастамозы наложены конец в конец после предварительной эндартерэктомии из начальных отделов поверхностных и глубоких бедренных артерий. Продолжительность операции составила 3 часа 5 минут. Послеоперационный периодпротекал гладко. В раннем послеоперационном периоде у пациентки отмечался рост уровня сывороточного креатинина до 230 мкмоль/л (от исходного 174 мкмоль/л). На фоне медикаментозного лечения на 10 сутки уровень сывороточного креатинина снизился до исходных значений. Заживлению послеоперационных ран первичным натяжением. Результатом операции стало купирование явлений критической ишемии нижних конечностей. При контрольной УЗДГ: лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) справа - 0.6, 0.7; слева - 0.8, 0.7.

Таким образом, успешное выполнение эндоваскулярных коронарных процедур (результатом которых стало устранение клинических проявлений ИБС) открыло возможности для выполнения хирургической коррекции другого жизнеугрожающего проявления атеросклероза - критической ишемии нижних конечностей.



 

 

Treatment in Israel - a modern choice

Quality of medicine of Israel is one of the best in the world. Parameters, on which estimate quality of medical aid in the country (including life expectancy), one of the best in the world. Choosing treatment abroad many patients address in clinics of Israel...
Красота и здоровье…

Leading directions of the Israeli medicine