TREATMENT IN ISRAEL "OPT" MEDICINE  
MEDICINE OF ISRAEL DIAGNOSTICS AND REHABILITATION  
BEST CLINICS OF ISRAEL FULL SUPPORT  
NEWEST TECHNOLOGIES TOURIST SERVICES  
MODERN EQUIPMENT MEDICAL AIRCRAFT  
 
Israel Medical Centers Service

Стволовые
В Китае болезнь Баттена
Новые исследования
Томские микрохирурги
Диагностическая
Атипичная
Возможности медикаментозной
Стетоскопы

 


Новости по медицине

Обнаружены некодирующие участки генома

Обнаружено, что некодирующие участки генома активизируются в оплодотворенной яйцеклетке и на самых ранних стадиях развития зародыша.

Генетики из Джексоновской лаборатории в Бар-Харборе, штат Мэйн, обнаружили, что некодирующие участки генома играют важную роль на ранних стадиях развития зародыша. Лишь около 3 процентов генетического кода млекопитающих приходится на гены, кодирующие белки.
В остальной части значительное место занимают так называемые ретротранспозоны - участки кода, способные время от времени копироваться с места на место. В проведенных экспериментах на мышах было обнаружено, что ретротранспозоны - не просто информационный мусор в ДНК, как считалось раньше. Оказалось, что различные ретротранспозоны неожиданно активизируются в оплодотворенной яйцеклетке и на самых ранних стадиях развития зародыша. По-видимому, они играют важную роль в регуляции экспрессии генов и в обеспечении генетического разнообразия.

Перманентная ссылка на материал:

Обнаружены некодирующие участки генома


Стволовые клетки жировой ткани успешно применяют в реконструктивной хирургии

Японские медики сообщают об успешном применении полученных из жировой ткани стволовых клеток для восстановления мягких тканей более чем у 30 пациентов, прошедших хирургические операции на молочной железе или на лице.

Результаты этих исследований, проведенных в Токийском университете, были представлены в докладе Dr. Kotaro Yoshimura на 4 ежегодном съезде Международного общества по технологиям жира (International Fat Applied Technology Society).

Операции выполнялись по поводу врожденных дефектов, в результате требовалась реконструктивная хирургия для улучшения внешнего вида пациентов. Проводившиеся процедуры были сходны с традиционными липоинъекциями. Из части полученного у пациентов методом липосакции жира выделяли стволовые клетки. Затем в требующую коррекции область вводили оставшийся жир в смеси с концентрированными стволовыми клетками. Каждый пациент получал аутологичный материал.

До сих пор инъекции собственного жира пациентов использовались, чтобы создать физическую или механическую поддержку в определенных местах. Но со временем введенный жир атрофировался, и требовались повторные инъекции. При введении жира с увеличенной концентрацией стволовых клеток такой атрофии не наблюдалось, что говорит о том, что стволовые клетки поддерживают нормальное существование и самообновление этой ткани.

Стволовые клетки способствуют образованию сети сосудов, необходимых для выживания трансплантированной ткани, а также формируют новые клетки жировой ткани, что позволяет сохраняться нужному объему.

В настоящее время до 70% всех осложнений косметической хирургии связано с применением искусственных материалов, так что использование аутологичного жира, обогащенного стволовыми клетками, должно значительно уменьшить число неблагоприятных побочных эффектов.

Было показано, что содержащиеся в жировой ткани мезенхимальные стволовые клетки являются полипотентными – то есть могут дифференцироваться в клетки жировой, мышечной, костной, хрящевой и других тканей. Это позволяет использовать их в клеточной терапии различных заболеваний и особенно в реконструктивной хирургии.

Другая группа ученых под руководством Lorenza Lazzari использовала полученные из жира аутологичные стволовые клетки для инъекций в голосовые связки 12 пациентам. Их связки были повреждены в результате болезни или анатомического дефекта. Предполагалось, что стволовые клетки обеспечат механическую и структурную поддержку. В течение двух лет и более после операции голосовые связки пациентов полноценно функционировали, позволяя им нормально говорить и петь.

По материалам Pennington Biomedical Research Center

Перманентная ссылка на материал:

Стволовые клетки жировой ткани успешно применяют в реконструктивной хирургии


Генетически модифицированные продукты расползаются по миру

Генетически модифицированные продукты стали одним из достижений биологии ХХ века. Рост потребления таких продуктов считается одним из способов борьбы с голодом. Критики считают, что такие продукты могут человечеству нанести больше вреда, чем пользы.

Метод создания генетически модифицированных продуктов, фактически, заключается в том, что ученые фактически ускоряют эволюцию. Они изменяют генную структуру растений таким образом, что оно приобретает новые функции, полезные для человека - например, становятся менее подверженными болезням или приобретают устойчивость к засухе. Иногда для этого к генному коду растения прививается ген иных живых существ или иных видов растений.

По данным Всемирной Организации ЗдравоохраненияWorld Health Organization для того, чтобы определить безопасны ли такие продукты, следует проверить следующие факторы: токсичны ли они (то есть, наносят ли они прямой ущерб здоровью), способны ли они провоцировать аллергические реакции, содержат ли они специфические компоненты, способные нанести вред при взаимодействии с иными веществами, стабильны ли привнесенные в них гены (то есть, способны ли они не разлагаться в организме человека), обладают ли они косвенными методами воздействия на человеческий организм.

Основной вопрос - безопасны ли такие продукты для человека - пока остается без ответа. Эксперты World Health Organization подчеркивают, что в каждом конкретном случае для создания нового растения используются различные методы и гены. Поэтому необходимо проводить экспертизы по каждому новому продукту. Более того, существуют различные сорта одних и тех же растений. К примеру, генетические модифицированная кукуруза может обладать повышенной сопротивляемостью к вредным насекомым и к гербицидам. В настоящий момент не обнаружено однозначных доказательств, что такие продукты способны принести вред человеку. Впрочем, доказательств обратного также не существует. В каждой стране мира этот вопрос решается местными законодателями.

В 1996 году впервые было начато коммерческое использование генетически модифицированных растений - с тех пор количество сельскохозяйственных площадей, засеваемых \измененной\ кукурузой, соей, хлопком возросло в 25 раз.

По данным исследовательской организации Worldwatch Institute, только посевы \новой\ кукурузы в 2000 году заняли площадь в 44.2 млн. га (крупнейшие поля генетически модифицированной кукурузы расположены в США, Канаде и Аргентине). Такого рода посевы существуют в 13 странах мира. Примерно в 30 странах мира действует правило, согласно которому упаковки продуктов, при изготовлении которых использовались достижения генной инженерии, должны содержать информацию об этом, чтобы потребители самостоятельно делали свой выбор. Однако во многих случаях, например, когда соя используется при производстве мясных полуфабрикатов, производители не сообщают об этом покупателям.

При этом генная инженерия неуклонно завоевывает мир. По данным исследования, проведенного Международным Институтом Исследований Продовольственной ПолитикиInternational Food Policy Research Institute, в большинстве регионов мира, в том числе и в Западной Европе, сокращают закупки обычных продуктов, зато потребление генетически измененных продуктов постоянно растет. К примеру, за последние годы Япония и Южная Корея закупили на 0.2% меньше обычной кукурузы и на 1.7% больше - генетически измененной.

Тесты, периодически проводимые различными исследовательскими институтами, на сегодняшний день не подтвердили, что употребление такого рода продуктов отрицательно действует на человека или животных. Сторонники генетически измененных растений подчеркивают, что фермеры, культивирующие \новые растения\, используют меньше пестицидов и химических удобрений, поскольку модифицированные растения более устойчивы и менее прихотливы.

Противники подобного использования достижений генной инженерии уверены в негативном влиянии таких продуктов. Их основные доводы таковы: все испытания были краткосрочными - негативное влияние модифицированных продуктов может проявляться через длительное время или отражаться на потомстве. Кроме того, никому неизвестно, как \новые растения\ повлияют на экологический баланс в мире: нельзя, к примеру, исключить, что насекомые, поедающие такого рода растения подвергнутся мутации и последствия этого могут быть самыми неприятными.

Еще один популярный довод сторонников \нового \ сельского хозяйства - использование генной инженерии позволяет решить проблему голода в мире, потому что урожаи генетически измененных растений примерно на 15-25% выше, чем у традиционных культур. Соответственно ниже и себестоимость таких продуктов. Противники считают, что суть проблемы голода - не в недостатке продовольствия, а в порочной системе его распределения. Washington ProFile

Факты На Тему

По данным Министерства Труда США Department of Labor в 1998 году среднестатистический американец тратил на покупку еды $1 773 в год, при этом примерно 38% этих денег он тратил на еду вне дома.

За период с 1970 по 1999 год американцы начали употреблять в пищу: на 162% больше сыра, на 109% больше лимонада, на 102% больше мяса птицы, на 44% больше продуктов из зерна, на 29% больше рыбы, на 18% больше алкогольным напитков, на 26% меньше кофе, на 24% меньше молока и на 18% меньше яиц .

Согласно данным исследования, проведенным медицинским факультетом Мэрилендского Университета, уменьшение количества соли, добавляемой производителями продуктов питания в свои изделия, ежегодно могло бы сохранить жизнь 150 тыс. американцам. Избыточное потребление соли является одной из причин повышенного кровяного давления, которое, в свою очередь, может привести к развитию ряда тяжелых заболеваний. По подсчетам исследователей, если бы в течение 10 лет производители пищи уменьшили бы количество используемой ими соли вдвое, это позволило бы на 20% уменьшить число гипертоников. Диетологи рекомендуют употреблять не более 2 400 миллиграмм соли в день - примерно 34 чайной ложки. Однако среднестатистический американец съедает около 4 000 миллиграмм, 1.5 чайной ложки. 75% соли поступает в организм в виде готовых продуктов, например в колбасе или сыре.

Генетически модифицированная кукуруза и соя разрешены к использованию в США, странах Европейского Союза, Канаде, Аргентине и ЮАР. Генетические модифицированные масличные культуры, кабачки и картофель разрешено выращивать только в США и Канаде.

Перманентная ссылка на материал:

Генетически модифицированные продукты расползаются по миру


Витамины спасают человека от избытка жиров и углеводов

Вовремя принятые витамины-антиоксиданты частично нейтрализуют тот вред, который наносят сердечно-сосудистой системе избыточные количества пищевых жиров и углеводов. Об этом свидетельствуют результаты клинического эксперимента, проведенного сотрудниками университета Буффало.

В качестве профилактической меры профессор Пареш Дондона и его коллеги советуют перед употреблением жирной пищи принять полграмма витамина С и три стандартные капсулы альфа-токоферола, в которых содержится по четыреста единиц витамина Е. Эта информация содержится в докладе, который был сделан на ежегодной конференции Американского общества по борьбе с диабетом.

Перманентная ссылка на материал:

Витамины спасают человека от избытка жиров и углеводов


Неспособность к математике встречается чаще, чем дислексия

Почти 6% детей не способны понимать математические символы, считает ведущий британский нейрофизиолог Брайан Баттерворт. Таким образом, распространенность дискалькулии - неспособности научиться считать - оказалась куда выше, чем у дислексии: нарушения чтения в среднем встречаются только у 2,5 - 4,3% детей.

Профессор Брайан Баттерворт, который провел новое исследование по дискалькулии, полагает, что это состояние не получает должного внимания со стороны учителей и властей. По его мнению, дети с дискалькулией нуждаются в специальном обучении по аналогии с детьми, страдающими дислексией.

Он сказал: «В Великобритании это расстройство обучаемости у детей признается крайне редко. Однако оно может серьезно осложнить жизнь человека. Математические задачи и вычисления становятся важной частью нашей каждодневной жизни, и неспособность хорошо считать может препятствовать карьере человека».

Профессор Баттерворт обследовал 1500 детей на Кубе, где этот состояние признается медицинскими властями. Он выявил, что от 3 до 6% детей выказывают признаки дискалькулии. Слово «дискалькулия» пришло к нам из греческого и латыни. Оно означает «плохо считать». Дети с этим расстройством с трудом распознают числа.

Профессор Баттерворт добавил: «Многие люди не подозревают, что страдают от этого расстройства. Даже когда врачи обнаруживают, что это так, мало что можно сделать, ведь, в отличие от дислексии, благотворительных фондов, которые помогают больным с таким расстройством, нет».

Сегодня Баттерворт занимается составлением специальной методики, которая помогла бы облегчить жизнь детям с дискалькулией. Он также разработал простую систему скрининга, которая помогает идентифицировать расстройство, которое лежит в основе дискалькулии. По мнению профессора, скрининг следует проводить как можно раньше, чтобы можно было применить к ребенку методы облегчения его состояния.

Пресс-секретарь Британской ассоциации дислексии приветствовала его исследование. Она сказала: «Наша ассоциация хотела бы увидеть перемены в отношении учителей. Их надо учить узнавать признаки расстройства и оказывать помощь детям, страдающим от него».

The Daily Telegraph

Перманентная ссылка на материал:

Неспособность к математике встречается чаще, чем дислексия


Вакцина против курения. Первые положительные результаты

Работа по созданию противотабачной вакцины набирает обороты. И это понятно. Потенциальный рынок очень обширен и оценивается примерно в 850 млн евро. Именно поэтому английская компания Xenova, американская Nabi Pharmaceuticals и швейцарская Cytos Biotechnology хотят как можно скорее завершить экспериментальные и клинические испытания. Последние должны продемонстрировать, что вакцины, разработанные тремя компания и во многом сходные между собой, на самом деле работают. Предварительные результаты вселяют оптимизм.

Вакцина должна перехватывать никотин, вдыхаемый при курении и находящийся в крови до того, как он достигнет мозга. Ведь именно никотин вызывает чувство удовольствия, когда курильщик вдыхает табачный дым, и именно из-за него возникает "фармакологическая" зависимость от табака.

Однако никотин - это очень маленькая молекула, и иммунная система ее не замечает. Поэтому исследователи связали ее с чрезвычайно иммуногенным, но безвредным для организма белком - токсином холеры - для того, чтобы при вводе в мышцу он распознавался иммунной системой и стимулировал производство антител.

Эти антитела способны захватывать никотин и не давать ему достигнуть мозга.

Эксперименты, проведенные на человеке, показали, что вакцина безопасна и в самом деле способна стимулировать производство иммунной системой антител против никотина.

Теперь задача заключается в том, чтобы выяснить, как вакцинированные люди реагируют на курение. Для этого недавно были разработаны новые программы исследований.

Ученые планируют измерять частоту сердцебиения и температуру тела, поскольку никотин вызывает увеличение этих двух параметров. Если не будет зарегистрировано их изменений, это означает, что вакцина в самом деле заблокировала никотин.

Еще один способ состоит в том, чтобы при помощи опроса выяснить, вызывает ли курение по-прежнему чувство удовольствия или нет.

По мнению экспертов, использование вакцины следует сочетать с другими методами, которые помогут пациенту бросить курить. В самом деле, вакцина не воздействует на состояние стресса, возникающее, когда человек перестает курить, однако она может оказаться полезным для предотвращения рецидивов.

Риск вакцины состоит в том, что курильщик может отреагировать на отсутствие удовольствия при курении увеличением количества выкуриваемых сигарет.

Время покажет, оправданы ли эти опасения, хотя эксперименты на животных свидетельствуют о том, что вакцина нейтрализует весь никотин.
Главное преимущество вакцины состоит в том, что она позволяет избежать применения "заменителей", т.е. пластырей, спреев или никотиновой жвачки, которые могут вызвать побочные эффекты, особенно у людей, страдающих сердечными заболеваниями.

Перманентная ссылка на материал:

Вакцина против курения. первые положительные результаты


Пероральная моно- и комбинированная терапия эректильной дисфункции ингибиторами фосфодиэстеразы-5 и Импазой - новым отечественным индуктором NO-синтазы

Чл.-корр. РАМН, профессор Е.Б. Мазо, С.И. Гамидов, Р.И. Овчинников
РГМУ

Введение и цели

Эрекция – нейроваскулярный феномен, связанный с гормональным контролем, включающий артериальную дилатацию, расслабление гладкой трабекулярной мускулатуры и активацию корпоро–веноокклюзивного механизма [1,2]. Результаты научных и клинических исследований позволили выяснить много новых возможностей в лечении эректильной дисфункции (ЭД). Кроме того, использование новейших фармакологических средств (для интракавернозного, интрауретрального и перорального применения) а также необходимая информация, получаемая сегодня из СМИ, обеспечили значительное увеличение числа мужчин, обращающихся за медицинской помощью. Последние достижения фармакотерапии и неудачи реконструктивной сосудистой хирургии в отдаленном периоде значительно изменили подходы к лечению ЭД [3].

Одним из наиболее распространенных механизмов ЭД является эндотелиальная дисфункция, которая заключается в неадекватной выработке оксида азота (NO) сосудистым эндотелием в ответ на адекватные стимулы (гемодинамическое воздействие, холинергическая стимуляция и др.).

В последние годы показано, что ЭД является в значительной степени излечимым состоянием. Сформулированы требования к препаратам, предназначенным для лечения ЭД: высокая эффективность, надежность, хорошая переносимость, безболезненность, неинвазивность.

Мишенями воздействия наиболее эффективных современных лекарственных средств для лечения ЭД является, во–первых, именно эндотелиальная функция (для ингибиторов фермента фосфодиэстеразы–5 (ФДЭ–5)), а во–вторых, – центральные дофаминергические механизмы (для апоморфина).

В настоящее время наиболее эффективными препаратами для лечения эректильной дисфункции являются ингибиторы ФДЭ–5. Подавление активности ФДЭ–5 приводит к замедлению распада и повышению уровня циклического гуанозинмонофосфата (ц–ГМФ) в кавернозной ткани и тем самым способствует индуцированию и поддержанию эрекции. Таким образом, ингибиторы ФДЭ–5 не оказывают прямого расслабляющего действия на гладкомышечные клетки кавернозных тел полового члена, а действуют путем усиления физиологического эректильного ответа на NO после сексуального возбуждения.

Появление ингибиторов ФДЭ–5 в качестве средств перорального лечения ЭД явилось революционным событием в клиническом ведении этого состояния. Первый появившийся на рынке ингибитор ФДЭ–5 – силденафил (силденафила цитрат) стал пионером в лечении ЭД из этой группы фармакологических препаратов, в большой степени исполнив предсказание экспертов ВОЗ, которые говорили о том, что «при наличии показаний пероральные препараты станут методом лечения первой линии у большинства больных ЭД в связи с потенциальной эффективностью и неинвазивностью» [4]. Доступность и неинвазивность терапии силденафилом увеличили эффективность лечения по сравнению с другими лечебными методиками, к которым относятся интракавернозные инъекции вазоактивных препаратов, вакуумные устройства и имплантанты или другие хирургические вмешательства, и дали возможность врачам общей практики помогать пациентам с ЭД. Однако многие мужчины, особенно с тяжелой формой ЭД, диабетом, артериальной гипертензией и пациенты, перенесшие радикальную простатэктомию, не удовлетворены полностью существующим лечением и продолжают испытывать негативное влияние ЭД на сексуальные взаимоотношения, а значит, и на качество жизни в целом [5–9]. В то же время некоторые фармакокинетические свойства силденафила (период полувыведения, связь с приемом пищи и алкоголя) приводят к необходимости запланированного полового акта, снижению романтичности и потере спонтанности сексуальной активности, ограничение во времени и частоте сексуальных попыток. Кроме этого, существует необъяснимое до сих пор отсутствие эффекта у приблизительно 20% больных.

Отмечены работы, в которых по этим причинам часть больных не были довольны лечением силденафилом, а некоторые даже прекратили его использование [10,11]. Более того, только 33% пациентов, получающих лечение с помощью силденафила, были удовлетворены в полной степени и только 50% из тех, кто принимал силденафил, были намерены продолжать лечение [12].

Все вышеперечисленное диктовало необходимость поиска новых высокоэффективных, безопасных и доступных лекарственных препаратов, что привело к созданию таких препаратов, как тадалафил, варденафила гидрохлорид, «Импаза»® (Материа–Медика, Россия). Больные стали выбирать их в зависимости от своего динамического стереотипа, поскольку потребности мужчин и их партнерш стали намного больше, чем просто эрекция.

Следующим ингибитором ФДЭ–5, после силденафила, стал тадалафил. В отличие от силденафила этот препарат имеет длительный период полувыведения (17,5 ч) и его фармакокинетика не зависит от приема пищи и алкоголя. В то же время два этих момента нередко желательны, как сексуальные составляющие. С позиции этих фактов тадалафил [13] предпочтителен для определенной группы больных. С другой стороны, длительность действия дозы тадалафила (36 ч) позволяет заранее не планировать половой акт и сохранить спонтанность и романтичность сексуальных отношений. Отсюда сведены на нет или значительно снижены психологическая составляющая и зависимость от таблетки: принял – совершил половой акт, если нет – ничего не получится. Это позволяет больному преодолеть повышенный психоэмоциональный фон (неустойчивость), который есть при ЭД любого происхождения, поскольку ему достаточно времени, а знает он это из подробной беседы с врачом. Кроме того, мы не исключаем, что тадалафил может обеспечить желаемый результат при отсутствии эффекта от силденафила и наоборот.

Однако у некоторых пациентов, принимающих тадалафил, побочные эффекты в виде головной боли, изжоги или боли в спине продолжаются столько, сколько действует препарат – т.е. 36 ч и более (до 3–х суток), что существенно ограничивает применение препарата. Помимо этого, тадалафил выпускается в одной дозе (20 мг), что создает определенные проблемы с коррекцией проводимой терапии в зависимости от эффективности и переносимости.

Кроме того, последние проведенные исследования показывают, что только 13% из опрошенных пациентов с ЭД заинтересованы в увеличении длительности действия препаратов и в основном интересуются надежностью (40%) и безопасностью (40%) получаемой терапии [14].

В настоящее время появился новый представитель ингибиторов ФДЭ–5 – препарат варденафил. Это новый высокоэффективный и наиболее мощный из всех ингибиторов ФДЭ–5 для лечения ЭД [15–18].

В исследованиях in vitro было показано, что варденафил в отличие от других ингибиторов ФДЭ–5 наиболее избирательно действует на ФДЭ–5 – основную мишень лечения ЭД, чем на другие известные типы ФДЭ [17]. Варденафил в отношении влияния на ФДЭ–5 сильнее силденафила более чем в 10 раз и тадалафила в 13 раз [16–18]. Варденафил имеет меньшее влияние, чем силденафил, на ФДЭ–6, изофермент, содержащийся в сетчатке глаза, при блокировании которого возникают нарушения цветоощущения, и меньшее влияние, чем силденафил и тадалафил на ФДЭ–11, содержащуюся в яичках [16]. Таким образом, варденафил высоко селективен в отношении ФДЭ–5 и поэтому более безопасен: препарат не угнетает сперматогенез и не вызывает нарушения цветоощущения.

Варденафил выпускается в трех дозировках: 5, 10 и 20 мг, что удобно для подбора индивидуальной дозы каждому пациенту.

Варденафил быстрее всех ингибиторов ФДЭ–5 всасывается после перорального введения, максимальный уровень концентрации препарата в плазме крови у некоторых мужчин достигается уже через 15 минут после приема. В 90% случаев максимальная концентрация (Cmax) достигается через 30 минут после перорального приема и поддерживается до 120 минут [16] (табл. 1). Результаты исследований, на основании полученных данных с учетом всех сторон метаболизма варденафила и его метаболитов, показали, что при ежедневном приеме не происходит накопления препарата в организме [17]. Это является принципиальным отличием от тадалафила, значительная длительность периода полувыведения которого является причиной нежелательных эффектов при ежедневном приеме [18].

Кроме того, в отличие от силденафила сочетание варденафила с приемом пищи и алкоголя не влияет на его эффективность [19,20].

Побочные эффекты при приеме варденафила были кратковременны и незначительны. Прекращение приема из–за развития побочных эффектов в клиническом исследовании было только у 3,7% пациентов, принимавших варденафил, и у 1,4 % пациентов, принимавших плацебо [20].

Головная боль и приливы, которые являются наиболее ожидаемыми фармакологическими эффектами при приеме всех ингибиторов ФДЭ–5, были отмечены и при приеме варденафила (табл. 2).

Появление боли в спине на фоне приема варденафила (1,8%) было отмечено реже, чем при приеме плацебо (3%) [21]. В отличие от других ингибиторов ФДЭ–5 боль в спине и нарушение зрения встречались нечасто [22–24]. Головная боль (0,7%, 13 пациентов), приливы (0,4%, 8 пациентов), ринит (0,3%, 5 пациентов) были наиболее частыми причинами преждевременного прекращения приема препарата. В первой фазе клинического исследования варденафила были зафиксированы 2 случая приапизма в дозе 40 мг [22], однако в дальнейших исследованиях случаи приапизма отмечены не были.

Как было отмечено выше, одной из основных проблем лечения ЭД является неэффективность существующих ингибиторов ФДЭ–5 у определенных групп больных. Эффективность варденафила у больных, ранее безуспешно принимавших силденафил (в том числе в дозе 100 мг) была изучена в ходе многоцентрового двойного слепого исследования – PROVEN (PROVEN – реакция пациентов на варденафил, ранее безуспешно принимавших силденафил). В исследовании участвовали 463 больных с умеренной и тяжелой ЭД. Анализ полученных результатов показал, что применение варденафила привело к статистически и клинически значимым улучшениям эректильной функции по сравнению с плацебо у больных, ранее безуспешно принимавших силденафил [25]. Было зарегистрировано увеличение показателя эректильной функции МИЭФ на 8 баллов при приеме варденафила в сравнении с 1 баллом в группе принимавших плацебо; помимо этого, 62% больных, получавших варденафил, отметили улучшение эрекций в сравнении с плацебо (15%).

Все ингибиторы ФДЭ–5 улучшают эрекцию за счет замедления распада ц–ГМФ. Другим механизмом увеличения количества ц–ГМФ является увеличения количества NO. Первым и пока единственным препаратом, обладающим таким механизмом действия, является отечественный препарат Импаза® (Материа–Медика, Россия) (сверхмалые дозы антител к эндотелиальной NO–синтазе (NO–синтетазе)).

Теоретической предпосылкой для создания Импазы явилось открытие модифицирующих свойств сверхмалых доз антител [26].

О механизмах действия Импазы, как представителя нового класса лекарственных средств на основе сверхмалых доз антител, с одной стороны, и принципиально нового средства восстановления эректильной функции – с другой, можно с достаточной уверенностью судить на основании экспериментальных исследований.

Доклинические исследования позволили сделать следующие выводы: при пероральном курсовом введении крысам–самцам в условиях физиологического (сезонного) и возрастного угнетения репродуктивной функции Импаза достоверно стимулирует половое поведение и повышает копулятивную функцию животных. При этом изменение некоторых показателей указывает на наличие у препарата центральных эффектов на механизмы эрекции [27,28].

На фоне введения Импазы было выявлено достоверное повышение содержания в ткани кавернозных тел внутриклеточного уровня ц–ГМФ (сходные данные получены и для силденафила) [29].

Как при однократном, так и при курсовом введении Импазы (в отличие от силденафила) в ткани кавернозных тел повышается содержание производных NO.

Увеличение содержания NO в ткани кавернозных тел животных, получавших Импазу, обусловлено двухкратным повышением активности NO–синтаз (источники NO в кавернозных телах – нейрональная и эндотелиальная NO синтазы).

Таким образом, экспериментально подтвержден основной периферический механизм действия Импазы: повышение (восстановление) активности NO–синтазы – ключевого фермента, определяющего поддержание эрекции. То есть при введении препарата повышается (восстанавливается) способность эндотелия вырабатывать NO, а значит, Импаза способствует восстановлению эндотелиальной функции.

Результаты доклинических и клинических исследований нового российского препарата Импазы позволяют предположить наличие у препарата способности не только улучшать, но и восстанавливать эректильную функцию.

Cхематично предположительный механизм действия препарата Импаза представлен на рисунке 1. В человеческом организме существует система собственных антител практически ко всем веществам, циркулирующим в нем. Собственные антитела к эндотелиальной NO–синтазе регулируют ее уровень, подавляя ее. Введение извне сверхмалых доз таких же антител (Импазы) индуцирует появление в организме антител к Импазе, т.е. в том числе и к собственным антителам. Их количество уменьшается, ингибирующее влияние на NO–синтазу подавляется, и ее количество возрастает, что запускает в ответ на сексуальную стимуляцию каскад биохимических механизмов, приводящих к возникновению эрекции.

Рис. 1. Схема двойного эффекта в лечении ЭД

Преимуществами препарата Импаза [30] являются достаточная эффективность, возможность ее сочетания с приемом нитратов, практически полное отсутствие побочных эффектов и системных негативных влияний, возможность курсового применения с последовательным увеличением эффективности у части больных, т.е. лечебным эффектом, а также относительная низкая стоимость препарата.

Кроме того, иной механизм действия Импазы быстро поставил вопрос о целесообразности ее применения при комбинировании с ингибиторами ФДЭ–5 с целью повышения эффективности и одновременного снижения дозы последних.

На сегодня в России зарегистрированы и доступны к применению следующие пероральные препараты для лечения ЭД, влияющие на концентрацию NO: силденафила цитрат, тадалафил, варденафила гидрохлорид и Импаза.

Целью нашего исследования являлась оценка эффективности пероральной моно– и комбинированной фармакотерапии ингибиторами ФДЭ–5 (силденафилом, тадалафилом, варденафилом) и Импазой в лечении больных с ЭД различного генеза.

Материалы и методы. В исследование включены 218 больных в возрасте 21–73 года (58,1±13,2 г), обратившихся по поводу ЭД. Распределение больных по возрасту составило: до 35 лет – 58 больных, 35–55 лет – 69 больных, свыше 55 лет – 91 больной.

Возможные этиологические факторы ЭД выявлены у 174 больных: эссенциальная артериальная гипертензия – у 81, сахарный диабет – у 27, ИБС – у 15, остеохондроз пояснично–крестцового отдела позвоночника – у 23, синдром хронической тазовой боли – у 21, после радикальных операций на органах малого таза – у 7. У 8 больных установить этиологию выявленных органических нарушений не удалось. У 36 больных выявлена психогенная ЭД.

Всем больным проводили обследование, включающее анализ данных истории заболевания, анамнеза половой активности, анкетирование международный индекс эректильной функции (МИЭФ), физикальное обследование, Виагра–тест, интракавернозный фармакологический тест с простагландином Е1, фармакодопплерографию сосудов полового члена с аудио–визуальной сексуальной стимуляцией до и после моделирования искусственной эрекции, электромиографию полового члена, исследование гормонов крови и выполнение стандартных лабораторных исследований (общий анализ крови, общий анализ мочи, глюкоза крови, креатинин, липидный профиль).

Распределение больных по степени тяжести ЭД: легкая степень (18–25 баллов) – 74 больных (33,9%), средняя степень ЭД (11–17 баллов) – 91 больной (41,7%), тяжелая степень (10 и менее баллов) – 53 больных (24,4%).

По результатам комплексного андрологического обследования ЭД являлась психогенной у 36 (16,5%), преобладание артериогенного компонента – у 87 (39,9%), вено–окклюзивного – у 54 (24,8%), нейрогенного – у 41 (18,8%).

Все больные были разделены на 3 группы, сопоставимые по количеству больных, возрасту, предположительной этиологии, патогенезу и степени тяжести ЭД (табл. 3).

1–я группа – 81 больной, принимали силденафил в индивидуально подобранной дозе, начиная со 100 мг, с последующей возможностью уменьшения дозы в зависимости от эффекта, переносимости и выраженности побочных реакций, 2–3 раза в неделю в течение 6 мес. 2–я группа – 64 больных, принимали тадалафил – в дозе 20 мг 2–3 раза в неделю в течение 6 мес. 3–я группа – 73 больных, принимали Импазу – по 1 таблетке под язык до полного рассасывания через день в течение 6 мес.

Эффективность лечения во всех группах оценивали по увеличению показателя «эректильная функция» анкеты МИЭФ на 3 и более баллов либо достижение величины 26 баллов.

Результаты и обсуждение. Общая эффективность терапии силденафилом составила 77,8%, тадалафилом – 81,3%, Импазой – 56,2%.

Зависимость эффективности фармакотерапии от возраста, патогенеза ЭД, степени тяжести ЭД представлена в таблице 4.

При этом мы видим, что у больных, возраст которых менее 35 лет, одинаково эффективны как силденафил и тадалафил, так и Импаза. У больных старшей возрастной группы (более 55 лет) эффективность тадалафила значительно выше, чем у других препаратов, что может быть связано с потребностью таких больных в прелюдии к половой деятельности, большим значением атрибутов секса (романтическая обстановка, ужин и т.п.), а не только возможность провести собственно половой акт.

При анализе по патогенезу оба ингибитора ФДЭ–5 оказались эффективны у всех групп больных, лишь при вено–окклюзивной ЭД эффективность тадалафила оказалась выше, что может быть связано с фармакологическими особенностями препарата и его длительным нахождением в плазме крови. Импаза более эффективна при психогенной и компенсированной и субкомпенсированной артериогенной ЭД.

При возрастании степени тяжести ЭД эффективность действия всех препаратов закономерно снижается.

При лечении силденафилом основные побочные явления возникли после дозы 100 мг натощак: головная боль – у 11 (13,6%), покраснение лица и шеи – у 7 (8,6%), диспепсия – у 5 (6,2%), нарушения цветовосприятия – у 3 (3,7%) больных (рис. 2). Эти явления сохранялись в период от нескольких десятков минут до 4 ч.

Рис. 2. Побочные эффекты фармакотерапии ЭД

При лечении тадалафилом из побочных эффектов лечения отмечены: головная боль – у 8 (12,5%), диспепсия – у 6 (9,4%), покраснение лица и шеи – у 4 (6,3%), боль в спине – у 2 (3,1%) больных (рис. 2). Длительность побочных эффектов колебалась от нескольких часов до нескольких суток, а у некоторых больных побочные эффекты сохранялись в течение всего периода действия препарата, т.е. 36 ч и более (максимально – до 3–х суток).

При лечении Импазой не было зафиксировано ни одного побочного эффекта. Какого–либо отрицательного влияния Импазы на течение сопутствующих заболеваний и необходимость изменения их терапии также не наблюдалось (рис. 2).

При терапии Импазой наступало медленное прогрессирующее нарастание эффективности с 33,2% после 1 мес. лечения до 56,2% к 6 мес. лечения, при этом заметные изменения наступали у 19 (26%) примерно к 3–4 мес. лечения (рис. 3). Мы заметили, что больные сначала говорили об улучшении и восстановлении спонтанных эрекций, набухании и увеличении полового члена – т.е. нахождении в состоянии постоянной частичной тумесценции, а затем, после 3–4 мес. и о нормализации адекватных эрекций. Это могло быть наступающим лечебным свойством Импазы, что свидетельствовало о кумулятивном эффекте препарата. Таким образом, прием Импазы должен быть не менее 3–4 мес. для наступления стойкого лечебного эффекта.

Рис. 3. Сравнительный анализ эффективности Импазы в зависимости от длительности лечения

Учитывая различный механизм действия ингибиторов ФДЭ–5 (силденафил, тадалафил) и Импазы, мы предположили возможность их комбинирования (рис. 1) у тех больных, кто не имел эффекта от монотерапии или имел значительно выраженные побочные эффекты.

18 больным, не имевшим эффекта от силденафила (рис. 4), была добавлена Импаза по 1 таб. через день. Эта комбинация позволила у 8 больных получить положительный эффект. 10 больным без эффекта был назначен тадалафил, который оказался эффективен у 2–х. 8 больным проводили интракавернозные инъекции. Однако после появления на российском рынке в ноябре 2003 г. всем им был назначен варденафил, о чем будет сказано ниже.

Рис. 4. Распределение больных

Комбинирование Импазы и силденафила у 12 больных, принимавших силденафил в дозе 100 мг и имевших выраженные побочные эффекты в виде сильной головной боли, позволило у 8 больных снизить дозу силденафила до 50 мг, которая ранее была недостаточно эффективной, при сохранении эффективности на прежнем уровне и отсутствии побочных эффектов. 4 больных, которым снизить дозу силденафила не удалось, в дальнейшем успешно принимали тадалафил без каких–либо побочных эффектов.

12 больным, не имевшим эффекта после монотерапии тадалафилом (рис. 4) назначена и Импаза по 1 таб. через день. Такая комбинация оказалась эффективной у 6 больных. Из остальных 6 больных у 1 – был получен хороший эффект после приема силденафила в дозе 100 мг. Другие 5 больных были переведены на терапию интракавернозными инъекциями, а в дальнейшем были включены в группу терапии варденафилом.

Больные, не имевшие эффекта после применения Импазы (n=32), были разделены на две группы (по 16 больных). Больным первой группы был назначен силденафил, а второй – тадалафил (рис. 4). Положительные результаты были получены на фоне приема силденафила у 11 (68,7%), тадалафила – у 12 (75%) больных. 9–ти больным без эффекта проводили интракавернозные инъекции. В дальнейшем эти больные также составили группу лечения варденафилом.

Итак, после появления в ноябре 2003 г. на российском рынке варденафила 22 больных, ранее не имевших эффекта от применения существовавших ингибиторов ФДЭ–5 (как силденафила, так и тадалафил) и получавших интракавернозные инъекции вазоактивных препаратов, были включены в группу терапии варденафилом. 32 первичных больных с ЭД также были добавлены в эту группу. Общее число больных составило 54 (рис. 5).

Рис. 5. Результаты лечения варденафилом

Всем им вначале была назначен варденафил 20 мг за 20–40 мин до полового акта. Затем доза подбиралась индивидуально в зависимости от эффекта и переносимости, т.е. была уменьшена до 10,5 мг или оставлена 20 мг. Курс лечения варденафилом составил 3 мес. Эффективность лечения оценивали ежемесячно с помощью анкеты МИЭФ.

По результатам исследования варденафил оказался эффективен у 44 (81,5%) из 54 больных, в том числе у 28 (87,5%) из 32 первичных больных и у 16 (72,7%) из 22–х больных, не имевших эффекта от терапии силденафилом или тадалафилом. Можно отметить, что 19 (59,4%) первичных больных имели эффект от применения варденафила в дозе 10 мг. В группе больных, не имевших эффекта от силденафила или тадалафила (n=22), большинство (72,7%) успешно принимали варденафил в дозе 20 мг.

4 первичных больных не реагировали на терапию варденафилом. 6–ти больным не помогал ни один из ингибиторов ФДЭ–5. После 3–х неудачных попыток проведения полового акта на фоне приема варденафила этим 10–ти больным была назначена ее комбинация с Импазой. Импазу принимали по 1 таб. через день под язык до полного рассасывания. Эффективность оценивали с помощью анкеты МИЭФ ежемесячно. Такая комбинация позволила получить положительный эффект к концу 3 мес. у 7 больных (рис. 5).

Это позволило увеличить эффективность монотерапии варденафилом с 81,5% до 94,4%.

Лечение варденафилом в целом переносилось хорошо, эффективность и побочные эффекты не зависели от приема пищи или алкоголя. Побочные эффекты наблюдались в основном после дозы 20 мг на фоне «пиковой» концентрации препарата в крови (50–90 мин): головная боль – у 7 (12,9%), приливы к лицу или шее – у 6 (11,1%), заложенность носа – 6 (11,1%), диспепсия – у 2 (3,7%) больных. Эти явления были легкой степени, сохранялись в период от нескольких десятков минут до 1,5 ч, не потребовали приема дополнительных лекарств или отмены препарата, не являлись причиной прекращения лечения.

Современная фармакотерапия ЭД требует соблюдения определенных принципов или правил. Одним из них является тот факт, что сексуальная реабилитация больных с ЭД должна обеспечиваться в кратчайшие сроки, т.е. желательно, чтобы больной после первого визита к врачу смог провести половой акт. Этот факт за счет улучшения психоэмоционального состояния повышает эффективность проводимой терапии, и, наоборот, каждый неудачный половой акт усугубляет течение ЭД.

Следующим важным моментом является необходимость проведения комплексного андрологического обследования. Некоторые авторы отрицают это и предлагают назначение терапии без обследования, что на наш взгляд, неверно. Во–первых, потому что многие больные хотят узнать причину своего заболевания, во–вторых, проведение комплексного андрологического обследования позволяет врачу выявить факторы риска, этиологию, определить патогенез и степень тяжести ЭД, что необходимо для выработки тактики лечения. Иной раз только ликвидация факторов риска, коррекция сопутствующей терапии может дать определенные результаты и в корне может изменить тактику лечения. К примеру, если больной получает нитраты, то ему противопоказан прием ингибиторов ФДЭ–5, а если заменить нитроглицерин на другое эффективное лекарство, это позволит врачу назначить ингибиторы ФДЭ–5.

Кроме этого, проведение комплексного андрологического обследования позволяет врачу проводить динамическое наблюдение и объективно оценивать эффективность проводимой терапии и изменять ее по мере необходимости с более инвазивной на менее инвазивную, с более дорогой на менее дорогую.

Также это позволяет врачу разобраться в сложных ситуациях. К примеру, в литературе и в практике мы встречали снижение эффективности силденафила при длительном применении. Это может быть связано как с эффектом тахифилаксии, так и с прогрессированием основного заболевания, в том числе и выраженности ЭД. Если врач не знает исходные показатели пенильного кровотока, определяемые при допплерографии сосудов полового члена, и кавернозной электрической активности, регистрируемой при ЭМГ кавернозных тел, то ему будет очень трудно разобраться в таких ситуациях.

Следующим важным моментом для подбора терапии являются сексуальные привычки больного (возможность запланировать половой акт, сочетать половую жизнь с приемом пищи, в том числе и жирной, алкоголя, т.е. атрибутов секса).

Кроме того, нужно обязательно использовать тот факт, что несмотря на одинаковый механизм действия эффективность разных ингибиторов ФДЭ–5 у различных больных может отличаться. А также то, что применение комбинированной терапии ингибиторами ФДЭ–5 и Импазой (учитывая различный механизм действия) позволяет повысить эффективность и уменьшить побочные эффекты фармакотерапии.

Таким образом, принимая во внимание все вышеперечисленные принципы терапии, мы смогли повысить эффективность фармакотерапии с 56,2% до 94,4%, а также определить показания и противопоказания к назначению каждого препарата.

Если больной имеет психогенную, изолированную нейрогенную (остеохондроз), компенсированную и субкомпенсированную артериогенную ЭД легкой или средней степени, молодого возраста или ИБС и получает нитраты; учитывая достаточную эффективность в данной группе больных, лечение можно начинать с приема Импазы. При неэффективности Импазы, а также ЭД тяжелой степени или средней степени при вено–окклюзивной ЭД показано назначение ингибиторов ФДЭ–5.

При выборе конкретного препарата нужно учитывать сексуальные привычки больного. Если ему не важна возможность сочетания половой активности с приемом пищи или алкоголя, т.е. романтическая обстановка, ужин, другие дополнительные атрибуты секса, то ему можно назначать силденафил, эффект которого ослабляется жирной пищей или алкоголем. Если эти факторы важны, то нужно выяснить, необходима ли больному возможность проведения повторных половых актов в течение суток или утренних половых актов: если да, то препаратом выбора в таком случае станет тадалафил. Если же, напротив, необходимо быстрое начало действия препарата, эффект на протяжении нескольких часов достаточен для половых актов, в том числе и повторных, и требуется связь половой активности с приемом пищи или алкоголя, то мы рекомендуем назначать таким больным варденафил в индивидуально подобранной дозе.

Если один из ингибиторов ФДЭ–5 не помогает, то нужно будет использовать другой, а не отказываться от этого вида фармакотерапии. Мы имеем наблюдения, когда даже в случае неэффективности как 100 мг силденафила, так и 20 мг тадалафила, оказывался эффективен варденафил не только в дозе 20 мг, но и 10 мг и даже 5 мг. Нами разработан алгоритм индивидуального подбора ингибиторов ФДЭ–5 для каждого больного, однако это может быть предметом отдельного разговора.

При недостаточной эффективности ингибиторов ФДЭ–5 необходима комбинация их с Импазой. Такая комбинированная терапия позволяет также уменьшить выраженность побочных эффектов монотерапии за счет уменьшения дозы ингибиторов ФДЭ–5, при сохранении эффективности на прежнем уровне; сохраняет шансы больного использовать терапию будущего в связи с неэффективностью существующей фармакотерапии.

После подбора терапии врач должен контролировать больного и вести динамическое наблюдение за лечением.

Мы предлагаем назначать Импазу с первых дней лечения совместно с ингибиторами ФДЭ–5. Кроме вышеуказанных преимуществ, эта комбинация позволяет увеличить интервалы между приемом этих препаратов, при сохранении способности к проведению успешного полового акта.

По мере длительного лечения Импазой и ингибиторами ФДЭ–5 происходит восстановление адекватных и спонтанных эрекций, как по мнению самого больного, так и по увеличению кавернозного кровотока при ультразвуковой допплерографии полового члена с аудио–визуальной сексуальной стимуляцией, и кавернозной электрической активности, зарегистрированной при ЭМГ полового члена [31–33]. Появляется возможность уменьшения минимальной эффективной дозы и постепенной отмены ингибиторов ФДЭ–5 с переводом больного на монотерапию Импазой, а впоследствии даже и ее отмены.

Таким образом, такие преимущества Импазы, как достаточная эффективность, возможность сочетания с приемом нитратов, полное отсутствие побочных эффектов, курсовой лечебный эффект и относительная низкая стоимость препарата, расширили возможности фармакотерапии ЭД. Кроме этого, комбинация Импазы с ингибиторами ФДЭ–5 позволяет уменьшить выраженность побочных эффектов монотерапии за счет уменьшения дозы ингибиторов ФДЭ–5, при сохранении эффективности на прежнем уровне.

Таким образом, появление нового отечественного препарата Импазы – единственного препарата, повышающего уровень эндогенного NO, позволило достичь лечебного эффекта терапии ЭД, восстанавливать функцию эндотелия, а также повысить эффективность существующей пероральной монотерапии ЭД ингибиторами ФДЭ–5 за счет их комбинации с Импазой.

К сожалению, остается часть больных, у которых неэффективна любая пероральная фармакотерапия. У таких больных используются интракавернозные инъекции или другие виды лечения (вакуум–терапия, хирургические виды лечения).

Поиск препаратов для лечения ЭД с другими механизмами действия и выявление их влияния на состояние кавернозных тел являются предметом дальнейших исследований в этой области.

Перманентная ссылка на материал:

Пероральная моно- и комбинированная терапия эректильной дисфункции ингибиторами фосфодиэстеразы-5 и импазой - новым отечественным индуктором no-синтазы


Прежде, чем почистить зубы после употребления газированных напитков, подумайте еще раз…

Известно, что карбонированные напитки высококислотны и, поэтому, представляют опасность для зубной эмали. Тем не менее, ученые из Готтингенского университета, Германия, установили, что гораздо полезнее чистить зубы через некоторое время после употребления сладких газированных напитков, а не сразу после этого.

Во время эксперимента 11 добровольцев в течение трех недель носили съемные протезы, имитирующие зубную эмаль. Каждый день утром и вечером эти протезы опускались на 90 секунд в раствор, аналогичный по кислотности газированной воде. После этого протезы чистили электрической зубной щеткой через разные отрезки времени после взаимодействия с кислым раствором. Через три недели ученые проверили толщину эмали протезов. Наименьше были повреждены те протезы, которые чистили через 30-60 минут после «выпивки».

Профессор Томас Аттин, руководивший исследованием, говорит, что зубная эмаль страдает меньше, когда у зубов есть время выработать собственную защиту против кислотной эрозии.

Кислота разрушают эмаль, и верхние слои зуба могут даже частично раствориться в кислой среде. Защитные вещества, содержащиеся в слюне, восстанавливают поврежденную эмаль. Если почистить зубы сразу после употребления сладких напитков, можно даже усилить разрушающий эффект кислоты, просто сняв щеткой хрупкий поврежденный слой эмали.

Перманентная ссылка на материал:

Прежде, чем почистить зубы после употребления газированных напитков, подумайте еще раз…


Заместитель министра внутренних дел России выступает за принудительное лечение наркоманов

На пресс-конференции во вторник, 11 июня, заместитель главы МВД РФ заявил, что в отношении наркоманов \репрессии и безразличие недопустимы\. МВД, по его словам, не приветствует акции, проводимые различными благотворительными организациями по раздаче шприцев, так как, согласно закону, \употреблять наркотики запрещено\.

Владимир Васильев отметил, что в России сейчас свыше 500 тыс. зарегистрированных потребителей наркотиков, более 350 тыс. из них - с диагнозом наркомания. Всего, по мнению экспертов, как сказал генерал, число употребляющих наркотики в стране превышает 3 млн. человек. В прошлом году органами внутренних дел изъято около 70 тонн наркотиков, что в 1,5 раза больше, чем в 2000 году, подчеркнул генерал, а за первый квартал текущего года изъято около 6 тонн наркотических средств и психотропных веществ - на полтонны больше, чем за аналогичный период прошлого года.

Васильев отметил нехватку финансирования для решения проблемы борьбы с наркоманией, отметив, что на 2003 год выделено всего 500 млн. рублей для нужд 15 министерств и ведомств, в то время, как по самым скромным подсчетам, ежегодная оценка наркооборота в стране - не менее 1 млрд. долларов США.

"В настоящее время заканчивается разработка законопроекта по внесению изменений в закон о наркотиках, и по вопросам профилактики лечения наркомании и по внесению изменений и дополнений в уголовный кодекс", - отметил Владимир Васильев.

Перманентная ссылка на материал:

Заместитель министра внутренних дел россии выступает за принудительное лечение наркоманов


Оптимизация эмпирической терапии внебольничной пневмонии у больных пожилого и старческого возраста

Профессор А.Л. Вёрткин, Е.А. Прохорович, д.м.н. Л.С. Намазова, Л.А. Алексанян, М.М. Шамуилова
МГМСУ им. Н.А. Семашко, НЦЗД РАМН, ГКБ № 50, Москва


Несмотря на постоянное совершенствование методов диагностики и лечения, внебольничная пневмония остается одной из актуальных проблем современной медицины в связи с сохраняющейся высокой заболеваемостью и смертностью. Распространенность пневмонии среди взрослого населения России составляет 5–8 случаев на 1000 человек в год (Чучалин А.Г., 2000). Наиболее серьезную проблему представляет внебольничная пневмония у больных пожилого и старческого возраста, заболеваемость у которых, по данным National Center for Hеalth Statistics (1998), в 2 раза, а частота госпитализации – в 10 раз выше, чем у лиц молодого возраста. Летальность от пневмонии у больных старше 60 лет достигает 14–20% и занимает 4–е место среди всех причин смерти в этой возрастной группе [Ноников В.Е., 1999, Чучалин А.Г., 1999; Thomas M., 1997; Trila A., 1999].

Старение мультифакторный процесс, в основе которого лежат возрастные изменения иммунного статуса, проявляющиеся двумя основными типами: возрастными иммунодефицитными состояниями и аутоиммунными заболеваниями. При этом иммунологические изменения у пожилых затрагивают все основные звенья иммунной цепи (клеточный и гуморальный иммунитет, иммунитет слизистых, систему комплемента, неспецифические факторы защиты, систему медиаторов межклеточных взаимодействий цитокинов и др.). С подобными особенностями иммунитета у пожилых больных связан и ряд клинических проблем повышенная чувствительность к вне и внутрибольничным инфекциям; подострое течение инфекционного процесса, усугубляющего фоновые заболевания.

В этиологической структуре внебольничной пневмонии у лиц пожилого и старческого возраста главное место занимает S. pneumoniae (30%) и H. influenzae (518%). Причем структура возбудителей, их локальная чувствительность и резистентность к антибактериальным препаратам неодинакова в различных регионах. Так, при изучении в 19992000 гг. в США 22689 микробиологических образцов в рамках Respiratory Surveillance Рrogram (RESP) было показано, что наиболее частым возбудителем внебольничной пневмонии во всех регионах США является H. influenzae (38%), реже S. pneumoniae (18%). При этом обусловленная беталактамазами резистентность H. influenzae к ампициллину колебалась от 15% до 32%. В то же время фторхинолоны (прежде всего левофлоксацин) были эффективны более чем в 99% случаев внебольничных инфекций респираторного тракта, вызванных и S. рneumoniae, и H. influenzae, и М. catarrhalis [Pfaller M.A., 2001].

Общепризнано, что адекватная и своевременно начатая антибактериальная терапия является одним из решающих факторов, определяющих прогноз заболевания. Сформулированы основные её принципы с учетом возможных возбудителей, возраста больных и степени тяжести заболевания (рекомендации МЗ РФ, 1998, Американского торакального общества, 1998, 2001, Европейской рабочей группы по изучению внебольничных пневмоний, 1998, 2000 и др.). Однако существенных достижений в лечении внебольничной пневмонии в Российской Федерации не достигнуто. Это связано, с одной стороны, с увеличением устойчивости микроорганизмов к антибиотикам (вследствие их бесконтрольного или нерационального назначения при эмпирической терапии), с другой неучета локального микробного пейзажа.

Большому числу клинических неудач при лечении больных внебольничной пневмонией способствует также недостаточное количество рандомизированных контролируемых и фармакоэкономических исследований в этой области, малая осведомленность практических врачей и определенные экономические трудности в России. Велик ォопытサ традиционного подхода к лечению с использованием привычных, доступных, дешевых, но малоэффективных антибактериальных средств. Поэтому адаптация международных клинических рекомендаций по лечению внебольничной пневмонии и их скорейшее внедрение в практику являются серьезной проблемой здравоохранения.

Нами было проведено исследование в двух многопрофильных стационарах г. Москвы за период с 1996 по 2001 гг., целью которого было сравнение эффективности, безопасности и экономической целесообразности рекомендованной и ォтрадиционнойサ антибактериальной терапии внебольничной пневмонии у больных старше 60 лет.

Материал и методы

В исследование было включено 250 больных внебольничной пневмонией старше 60 лет, которых впоследствии распределили на 2 группы: I группа 112 больных, пневмония у которых завершилась летальным исходом, II 138 больных с разрешившейся пневмонией.

Критериями включения в I группу служили: степень тяжести пневмонии (средняя и тяжелая), наличие сопутствующих заболеваний, в том числе токсическая поливисцеропатия при хронической алкогольной интоксикации, поздние сроки госпитализации, отсутствие лечения или неадекватная антибактериальная терапия на догоспитальном этапе, инициальная терапия нерекомендованными препаратами в стационаре, смена антибактериальной терапии без учета чувствительности возбудителей, отсутствие микробиологического и иммунологического исследований.

Критериями включения пациентов во II группу были: степень тяжести пневмонии (средняя и тяжелая), наличие сопутствующих заболеваний, в том числе токсическая поливисцеропатия при хронической алкогольной интоксикации, поздние сроки госпитализации, отсутствие или неадекватная антибактериальная амбулаторная терапия, инициальная терапия в стационаре рекомендованными антибиотиками, проведенные микробиологические и иммунологические обследования.

Для обследования больных были использованы следующие методы: рентгенологическое исследование органов грудной клетки; общий и биохимический анализ крови (с определением билирубина, мочевины, креатинина, трансаминаз (АСТ, АЛТ), щелочной фосфатазы, глюкозы); микробиологическое исследование мокроты с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам дискодиффузионным методом с помощью стандартных бумажных дисков; иммунологическое исследование с определением популяций и субпопуляций лимфоцитов (CD3+, CD4+, CD8+), уровней Ig A, M, G, цитокинового статуса (ИЛ1, ИЛ2, ИЛ6, ФНОa, ИФНg); фармакоэкономический анализ эффективности затрат с учетом соотношения между базовой стоимостью лечения (БСЛ) и процентом эффективности.

Результаты и обсуждение

Исследование показало, что при отсутствии достоверной разницы в возрасте больных I и II группы в абсолютном большинстве случаев (96,0%) пневмония протекала на фоне сопутствующих заболеваний, в том числе ХОБЛ, ИБС, сахарного диабета 2 типа. У трети больных пневмония протекала на фоне хронической алкогольной интоксикации (табл.1). У 72,3% больных в I группе и 64,7% во II группе было сочетание двух и более сопутствующих заболеваний, за редким исключением в стадии декомпенсации или обострения.

Известно, что раннее начало антибактериальной терапии является предиктором благоприятного исхода пневмонии. В исследовании Meehan T.P., Fine M.J. et al. [7, 14] показано, что начало антибиотикотерапии в пределах 8 часов от момента госпитализации позволило снизить смертность на 15%. По данным отечественных авторов, при лечении пневмонии тяжелого течения необходимо начинать антибактериальную терапию в первые 30–40 минут после установления диагноза [4]. Однако наше исследование показало, что для обследованного контингента больных были характерны поздние сроки госпитализации (на 12,7±2,4 и 9,8±1,6 день соответственно в I и во II группах), причем были случаи поступления в стационар и на 25–30–й день от начала заболевания. Поздняя госпитализация обусловлена как субъективными, так и объективными причинами (одинокие пожилые больные с поздним обращением к врачу, попытка лечиться дома с использованием жаропонижающих средств; несвоевременная диагностика в связи со стертостью клинической картины пневмонии).

Несмотря на поздние сроки госпитализации, большинство больных (70,5% и 81,9% соответственно) не получали антибиотикотерапию на догоспитальном этапе, или использовались препараты, не входящие в современные рекомендации (табл. 1). Среди антибактериальных препаратов, применявшихся в амбулаторных условиях, преобладали ォтрадиционныеサ пенициллин, цефазолин, гентамицин, линкомицин. Полученные нами данные соответствуют результатам немногочисленных российских фармакоэпидемиологических исследований. В частности, в многоцентровом исследовании, проведенном в различных городах и регионах России, показано, что при лечении 778 амбулаторных пациентов с внебольничной пневмонией среди антибактериальных препаратов чаще всего применялись гентамицин (29,3%) и ампициллин (20,3%) [8].

Таким образом, реальная практика свидетельствует о существовании серьезных проблем в лечении внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях. Прежде всего это необоснованный выбор антибактериальных препаратов с применением лекарственных средств с недоказанной при внебольничной пневмонии клинической эффективностью и, как следствие значительная частота догоспитальных клинических неудач.

Возможно, это обусловлено следующими причинами: доступностью и наличием в аптечной сети большого количества дешевых препаратов, которые больные могут принимать самостоятельно; сложившимися стереотипами среди участковых терапевтов по лечению пневмоний и недостаточной информированностью их о новейших рекомендациях.

Изучение клинической картины пневмонии не выявило достоверной разницы между частотой и выраженностью клинических симптомов у больных I и II групп (табл. 2). В обеих группах превалировали явления интоксикации и дыхательной недостаточности. Характерной особенностью были нарушения со стороны ЦНС, в том числе головная боль, бессонница, заторможенность, 7 больных поступили в коме.

По данным рентгенологического исследования у 66,1% больных I группы и 25,4% – II группы отмечался большой объем поражения легких. У большинства больных (45,5% и 39,2% соответственно) пневмония была осложнена, наиболее часто экссудативным плевритом или абсцедированием (табл. 3).

Таким образом, как у больных с летальным исходом, так и у больных с разрешившейся пневмонией, и преморбидный фон, и клиническая характеристика были идентичны. В чем же тогда причина различных исходов заболевания? Ответ на этот вопрос – в тактике ведения больных и в выборе инициальной терапии.

Анализ структуры назначений антибактериальных препаратов у больных в I группе показал, что в 60,7% случаев при инициальной терапии были использованы препараты, не входящие в число рекомендованных для лечения внебольничной пневмонии.

Как видно из таблицы 4, среди использованных препаратов превалировали пенициллин, цефазолин и гентамицин. Неоднократно ведущие специалисты по антимикробной терапии подчеркивали: пенициллин и цефазолин не могут быть рекомендованы для лечения внебольничной пневмонии у лиц старше 60 лет в связи с низкой активностью в отношении грамотрицательных микроорганизмов, роль которых в структуре заболевания в данной возрастной группе достаточно большая [11]. Назначение гентамицина нецелесообразно как с учетом низкой активности в отношении основных возбудителей внебольничной пневмонии, так и ототоксичности и нефротоксичности препарата [11], особенно у лиц старше 60 лет. Кроме того, основной возбудитель пневмонии (пневмококк) обладает природной резистентностью к гентамицину [5]. Назначение вышеуказанных препаратов обусловлено, вероятнее всего, низкой ценой этих препаратов, а также тем, что они постоянно имеются в стационарах, снабжаемых централизованно.

Надо отметить, что 39,3% больных назначались рекомендованные антибактериальные препараты (ампициллин, цефотаксим), однако пути их введения и дозировки не всегда соответствовали тяжести пневмонии. Например, ампициллин был использован в виде монотерапии для лечения среднетяжелой и тяжелой пневмонии, тогда как этот препарат у лиц старше 60 лет рекомендуется только для лечения пневмоний легкого течения [6]. Цефотаксим в основном был назначен по 2,0 г в сутки внутримышечно, тогда как при лечении тяжелых пневмоний рекомендуется назначать по 6,0–8,0 г в сутки.

Несмотря на проводимую антибактериальную, дезинтоксикационную терапию и (в большинстве случаев) реанимационные мероприятия (ИВЛ), у 24 (21,4%) больных была досуточная летальность. Эти больные поступили в стационар в крайне тяжелом состоянии с выраженными явлениями интоксикации и дыхательной недостаточности, 4 из них в коме. У всех пневмония имела осложненный характер, у 87,5% из них отмечался большой объем поражения легких.

У 53 (47,3%) пациентов при явных признаках неэффективности терапии смена антибактериальных препаратов не проводилась. Инициальная терапия была изменена лишь у 35 (31,3%) больных: как правило, на те препараты, которые в данный момент имелись в распоряжении врача, а именно пенициллин, гентамицин и цефазолин, и без учета спектра возбудителей в связи с отсутствием данных микробиологического исследования у 92,5% больных. Продолжительность нахождения этих больных в стационаре составила 19,3ア2,4 дней.

Таким образом, анализируя летальные случаи внебольничной пневмонии у больных пожилого и старческого возраста, можно выделить следующие недостатки в ведении больных: в амбулаторных условиях отсутствие, несвоевременная или неадекватная антибактериальная терапия; в стационаре необоснованный выбор антибактериальных препаратов, путей их введения и дозировки, отсутствие микробиологического исследования, а также должного контроля за течением заболевания, в том числе и иммунологического, необходимого для дополнительной оценки клинического течения и прогноза заболевания.

В отличие от больных I группы, у 50,3% больных II группы было проведено микробиологическое исследование. У остальных больных (49,7%) отсутствовал продуктивный кашель или затруднялся правильный сбор материала в связи с тяжестью состояния. Данные различных исследований указывают на невозможность установления этиологического фактора у 4060% больных [7,9].

В результате микробиологического исследования было выделено 152 штамма возбудителей, среди которых 83 (54,6%) грамположительных и 69 (45,4%) грамотрицательных (р

Перманентная ссылка на материал:

Оптимизация эмпирической терапии внебольничной пневмонии у больных пожилого и старческого возраста


Глобальное потепление провоцирует аллергию

Всемирная организация здравоохранения провела Международный день борьбы с аллергией. По данным ВОЗ, этим заболеванием страдает каждый пятый житель планеты. Российские медики считают, что различные проявления аллергических реакций встречаются как минимум у каждого третьего жителя страны.

За последние 30 лет аллергические болезни, в том числе и бронхиальная астма, стали самыми распространенными в мире, причем уровень заболеваемости растет как среди взрослых, так и среди детей. По данным ВОЗ, каждый третий европейский ребенок страдает аллергией, а каждый десятый – бронхиальной астмой. Наиболее часто встречаются аллергические реакции на цветение растений, домашнюю пыль, шерсть животных, лекарственные препараты.

Не кричите на ребенка – это может вызвать у него приступ аллергии

Российские специалисты считают, что от различных видов аллергии страдает как минимум треть жителей страны. Иммунолог-аллерголог института им. Мечникова РАМН, доктор медицинских наук, профессор Михаил Костинов полагает, что каждый второй россиян хотя бы раз в жизни испытывал те или иные симптомы аллергии:

– Аллергия зависит от возраста. Потому что как раз по возрастам она и различается. Допустим, у детей раннего возраста эта аллергия – на пищевые продукты. В 3-7 лет дополнительно возникает аллергия к эпидермальным (кожным) бытовым аллергенам, часто встречается аллергия на шерсть кошек, собак. Аллергию вызывают домашние клещи, и еще добавляется аллергия к пыльце. В более старшем возрасте, начиная 15-16 лет и у людей старшего возраста добавляется аллергия, которая связана с различными вирусами и бактериями. Аллергия может возникать одновременно с сопутствующими патологиями. Например, у человека есть хроническое заболевание печени, почек, нервной системы и так далее, тогда может возникнуть аллергия к лекарственным препаратам.

– В последнее время медики-аллергологи выявили какие-то новые аллергены?

– Аллергены, какие были, такие и остались. Другое дело, что в последнее время ставятся более четкие диагнозы, выявляется причинно-значимый аллерген.

– Появились ли в последнее время какие-то новые методики лечения?

– Методики остаются прежние. Другое дело, что появляются новые лекарственные препараты, которые могут нейтрализовать или остановить рост и развитие конкретной аллергической болезни.

– Бывает аллергии на лекарства от аллергии?

– Конечно, бывают. Любой лекарственный препарат, даже тот, который назначен для аллергии, может сам стать аллергеном. Даже нервный стресс приводит к развитию аллергического заболевания. Если человек нервничает, может возникнуть или крапивница, или возникает приступ астмы, или страдает кожа. И когда человек успокаивается, процесс уменьшается. Это тоже важный социальный фактор. Поэтому я бы рекомендовал маме не кричать на ребенка, потому что у ребенка это может вызвать аллергическую реакцию, даже приступ астмы.

Экологическое состояние большого города вызывает аллергию

Большинство специалистов – и российских, и зарубежных, уже давно говорит о том, что многие аллергические реакции чаще возникают у жителей больших городов. Связаны они, прежде всего, с неблагоприятной окружающей средой. Это мнение полностью разделяет профессор, главный научный сотрудник центра демографии и экологии человека института народнохозяйственного прогнозирования РАН Борис Ревич.

– Первый фактор риска, который я хотел бы назвать – это, конечно, загрязнение атмосферного воздуха выхлопными газами. Второе, вроде бы, кажется, далекое от проблемы, которую мы обсуждаем – это глобальное потепление. Ученые-биологи уже обратили внимание, что сдвигаются сроки цветения растений, а следовательно аллергические заболевания, которые связаны с влиянием растительной пыльцы, они тоже раньше начинают влиять на состояние здоровья людей. Третье – все, что связано с питанием. Наше питание «улучшается» не в лучшую сторону, то есть мы включаемся в глобальную сеть питания, и это тоже все не улучшает состояние здоровья. Большое значение имеет грудное вскармливание. В очень многих странах мира сейчас ведутся очень активные кампании пропаганды грудного вскармливания. Потому что ничего более ценного, чем женское молоко, для младенца не существует.

– Чем опасна аллергия?

– Я бы не употреблял слова «опасная» или «смертельная». Аллергия опасна тем, что на ее фоне могут развиться гораздо более тяжелые заболевания, например, даже бронхиальная астма. У многих людей аллергические проявления проходят очень быстро. Подумаешь, перекормил малыша клубникой, дал ему два апельсина или, не дай бог, мама из самых лучших побуждений накормила малыша морковкой, и он дал естественно соответствующую аллергическую реакцию, а потом все прошло. Но мы все очень разные. Один отреагировал достаточно легким недомоганием – раздражением слизистой глаз, легким насморком, покашливанием, першением в горле. Отцвел тополь, все в порядке, мы об этом забыли. Но есть люди, у которых не столь хорошо работает иммунная система и поэтому могут развиться достаточно тяжелые заболевания – диатез, заболевание кожи, которое проявляется по-разному. Например, сейчас резко растет заболевание щитовидной железы. Почему сейчас происходит большой рост этого заболевания у специалистов нет никакого однозначного мнения. Поэтому, я бы сказал так: аллергия – это звоночек, у кого-то слабый, у кого-то более сильный, а у кого-то – колокол. Поэтому если у человека даже не очень серьезные аллергические проявления, он должен очень внимательно за ними последить, посмотреть, как он прореагировал в этом году на цветение, а как в предыдущем, когда его реакция оказалась более тяжелой, принимал ли он какие-то лекарственные препараты или не принимал. К этому надо относиться очень серьезно.

Смертельный арахис

По данным американских врачей, сегодня от аллергии страдает каждый пятый житель США. В том числе 12 миллионов человек испытывают аллергию на те или иные продукты питания. Об этом рассказывает вашингтонский корреспондент РС Аллан Давыдов.

21-летний студент колледжа в Мичигане Джошуа Рамирес был одним из полумиллиона американцев, страдающих аллергией на арахис, причем в острой форме. В апрельский день 1996-года Джошуа купил в торговом автомате у себя в общежитии пачку шоколадного печенья, в безопасности которого был уверен наверняка. Юноша скончался через 15 минут после того, как надкусил любимое печенье. Как оказалось, оно содержало едва заметную примесь арахисововой крошки. После этой трагедии мать Джошуа и родители других молодых людей, погибших от острой пищевой аллергии, объединились и несколько лет лоббировали в Конгрессе принятие закона, обязывающего компании давать потребителям исчерпывающий отчет о составе производимых ими продуктов. В результате в 2004 году был принят федеральный Закон о маркировке пищевых аллергенов и защите потребителя.

В СШA информация о составе расфасованной пищи помещалась на упаковке и ранее, но страдающий аллергией покупатель мог приобрести продукт, содержащий арахисовое масло, но он об этом не догадывался, потому что название соответствующего ингредиента печаталось на латыни. Сегодня с такой практикой покончено. Говорит эксперт по пищевым видам аллергии Хью Сэмпсон.

– С принятием нового закона о маркировке продуктов информация об этих продуктах стала более полной и ясной. Прежде, покупая, скажем, банку заменителя натуральных сливок, многие не подозревали, что казеин натрия, входящий в состав смеси и указанный на этикетке, является молочным белком. Сегодня выделено восемь видов продуктов, которые наиболее часто вызывают пищевую аллергическую реакцию – это молоко, яйца, мука, соя, арахис, различные сорта орехов, рыба и моллюски - все это должно быть четко обозначено в списке ингредиентов на упаковке продукта, содержащего хотя бы одно из этих наименований.

Принятый закон потребовал от Федерального управления по контролю за качеством пищи и лекарств расследовать причины вторичного загрязнения продуктов элементами, вызывающими аллергию. Закон также закрыл лазейку, позволявшую компаниям манипулировать информацией об опасных аллергенах.

Однако, как указывает Энн Мунос-Фэрлонг, основатель и глава общественной Сети по защите от аллергии и анафилаксии, ситуация с пищевой аллергией в США остается тревожной. Наибольшую озабоченность, по ее словам, внушает аллергия, от все того же жареного арахиса, который является одним из излюбленных лакомств американцев.

– Согласно исследованию, проводимому на протяжении пяти лет, число американских детей школьного возраста, страдающих аллергией на арахис, удвоилось. Сейчас оно составляет 600 тысяч человек. Любой контакт с арахисом или его производными представляет угрозу для их жизни.

Угроза аллергических отравлений арахисом привела к тому, что руководители некоторых школьных округов в ряде штатов распорядились полностью исключить арахис и продукты из него из рациона детей в стенах школ, а также запретили приносить эти продукты с собой. Эта мера, в свою очередь, вызвала возражения родителей детей, которые аллергией не страдают. Впрочем, эксперты медицинского центра Университета Дюка в Северной Каролине утверждают, что средства иммунотерапии против арахисовой аллергии скоро будут разработаны и станут доступны страдающим ею уже через пять лет. А специалисты Сельскохозяйственного технического университета в том же штате год назад заявили, что близки к разработке недорогого, но надежного метода обработки арахиса, после которой он утрачивает аллергенные свойства, не теряя при этом своих вкусовых и питательных качеств.

Главная цель международного дня борьбы с аллергией – рассказать как можно большему числу людей о симптомах этого заболевания. По мнению российских медиков, многие просто не знают, что у них аллергия, и не придают значения каким-то ее не слишком серьезным проявлениям. Вылечить аллергию нельзя, но мирно сосуществовать с этой болезнью, принимая лекарства и избавляясь от аллергена, вполне возможно.

Перманентная ссылка на материал:

Глобальное потепление провоцирует аллергию




 

 

Treatment in Israel - a modern choice

Quality of medicine of Israel is one of the best in the world. Parameters, on which estimate quality of medical aid in the country (including life expectancy), one of the best in the world. Choosing treatment abroad many patients address in clinics of Israel...
Красота и здоровье…

Leading directions of the Israeli medicine